Bari 2010: Blog Programma Scientifico

L'icodestrina (ICO) è una soluzione ampiamente utilizzata che consente di ottenere una ultrafiltrazione (UF) soddisfacente per soste prolungate. Il suo utilizzo è stato validato in CAPD per UNO scambio notturno di 8-12 ore (Mistry et al, KI 1994 - Wolfson et al, AJKD 2002) ed in APD per UNA sosta diurna di 14-16 ore (Posthuma et al, NDT 1997 - Plum et al, AJKD 2002), in entrambi i casi ovviamente il fill volume era <2500 ml. Con tali modalità di impiego i livelli ematici di maltosio e materiale "ico-derivato" si mantengono a livelli per i quali non sono stati evidenziati effetti dannosi anche a lungo termine. L'UF può tuttavia non essere sufficiente, soprattutto in caso di permeabilità elevata o di insufficienza cardiaca, o può essere necessario ridurre ulteriormente il carico di glucosio.

Recentemente sono stati pubblicati diversi studi che mostrano come con una diversa modalità di impiego sia possibile incrementare ulteriormente l'UF. La diversa modalità di impiego riguarda la durata della sosta ICO, il numero di scambi o sacche ICO utilizzate (>1) ed il volume ICO complessivamente utilizzato (>2500 ml) nelle 24 ore.  

1. Durata ICO >12 ore in CAPD  -  Scambi ICO =1  -  Vol Tot ICO <2500 ml La dialisi incrementale in CAPD (2 scambi al dì) rappresenta una modalità di inizio ampiamente giustificata dalle linee guida sull'adeguatezza dialitica ma che in pratica per essere realizzata può richiedere parte del giorno ad addome vuoto per la necessità di garantire una UF adeguata (o evitare un eccessivo riassorbimento legato alla lunga durata delle soste) ma riducendo così la clearance delle medie molecole. Con una sosta di ICO (superiore alle 12 ore) ed una di glucosio o AA è possibile mantenere l'addome pieno per 24 ore (massimizzando la clearance delle medie molecole e riducendo il numero delle procedure dialitiche) ed ottenere una ultrafiltrazione adeguata. Viglino (Viglino et al, KI 2008) riporta in 11 pazienti con tale schema dialitico una UF totale di  517+/-296 ml. Tale risultato era possibile con uno scambio di ICO (UF 772+/-166 ml) di oltre 17 h.
2. Durata ICO >12 ore in CAPD  -  Scambi ICO >1  -  Vol Tot ICO <2500 ml Kuriyama (Kuriyama et al, PDI 2005) riporta come passando da uno schema CAPD standard (1 ICO + 3 Glucosio) ad uno con solo ICO a volumi ridotti (4 scambi di ICO da 500 ml l'uno) sia stato possibile aumentare l'UF, in pazienti con ultrafiltration failure, da 100 ml a 1570 ml/die riducendo significativamente sia il peso corporeo che la pressione arteriosa. Lo studio pur avendo diversi limiti (non sono specificate le caratteristiche dei pazienti, la durata dello studio, gli effetti sull'adeguatezza dialitica et c) suggerisce una possibile via di uscita, almeno estemporanea, in casi di sovraccarico conclamato non altrimenti risolvibile. D'altra parte anche Rippe (Rippe et al, KI 2000), in una simulazione teorica basata sul modello a 3 pori, riscontrava una UF non significativamente differente, almeno a 6 ore, per volumi in di ICO variabili tra 1000 e 3000 ml.
3. Durata ICO >16 ore in APD  -  Scambi ICO >1  -  Vol Tot ICO >2500 ml In APD sono state testate sia l'utilizzo, oltre alla sosta ICO diurna usuale, di una sacca di ICO durante la notte (miscelata alle sacche di glucosio) che di uno scambio aggiuntivo, sempre di ICO durante la sosta diurna. Il primo schema, proposto da Rodriguez-Carmona (Rodriguez-Carmona et al, PDI 2007) non comporta alcun vantaggio di UF ma si traduce comunque in un minor carico di glucosio.
4. Durata ICO <16 ore in APD  -  Scambi ICO >1  -  Vol Tot ICO >2500 ml Più interessanti i risultati ottenuti da Gobin (Gobin et al, Blood Purification 2008) con il ricorso in 6 pazienti a 2 scambi di ICO durante la sosta diurna. Gobin riscontra infatti come passando da una sola sosta diurna di ICO (volume in medio 1900 ml) a 2 soste (1900 ml x 2), sempre diurne, di ICO (una di 9 e l'altra di 5 ore) l'UF aumenti da 230 ml a 480 ml. Come atteso l'autore riporta il raddoppio del maltosio e del materiale ICO circolante. Tale risultato è giustificato dai risultati teorici di Rippe (Rippe et al, KI 2000) e quelli clinici di Jeloka (Jeloka et al, PDI 2006) sulllo scarso incremento della UF dopo le 10 ore di sosta diurna di ICO.

Infine recenti segnalazioni (Frieda et al, KI 2008) confermano come interessante la miscela ICO - glucosio. Già diverse sono le pubblicazioni che, utilizzando diverse composizioni, ne riportano infatti prestazioni in termini di UF significative.

In conclusione studi recenti mostrano come, con nuove modalità di utilizzo, sia possibile aumentare ulteriormente l'UF ottenibile con le ICO pur con i limiti di una corretta valutazione di eventuali effetti collaterali o conseguenze sui livelli ematici di maltosio e materiale ICO derivato. L'argomento, per l'importanza pratica che ha nella clinica di tutti i giorni, ci sembra meritevole di approfondimento e discussione al Convegno.