Bari 2010: Blog Programma Scientifico

La decisione d’iniziare la dialisi in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) è un problema molto dibattuto e che comporta la considerazione di sintomi e parametri laboratoristici da parte del nefrologo ed aspetti soggettivi da parte del paziente per la sua qualità di vita futura e per l’ansia che ne deriva per l’avvio di una nuova complessa terapia. Tale decisione è peraltro sempre da concordare.

In particolare le linee guida del NKF-DOQI hanno affrontato il problema dei livelli di clearance delle piccole molecole per individuare il momento dell’avvio al trattamento dialitico. Tali linee guida raccomandano che il paziente dovrebbe essere avviato ad una forma di trattamento dialitico quando il KT/V urea settimanale è inferiore a 2. Le condizioni cliniche come l’assenza di edema periferico, una concentrazione di albumina entro i limiti della norma, un PNA (protein nitrogen appearance) maggiore di 0,8 g/Kg/die e l’assenza di sintomi di uremia, quando  presenti contemporaneamente nello stesso paziente, potrebbero non indicare ancora l’inizio del trattamento dialitico anche con valori di KT/V urea <2.

Le linee guida del NKF-DOQI raccomandano quando iniziare il trattamento ma non la modalità. In realtà non danno indicazioni se iniziare con un trattamento “full dose” sia per la dialisi peritoneale (DP) che per l’emodialisi (ED), ignorando la FRR, oppure applicando il concetto di incrementare gradualmente la dose dialitica somministrata con il fine di raggiungere e mantenere sempre i livelli minimi, comprensivi di FRR e dose dialitica, del KT/V_urea. Questa definizione di “dialisi incrementale”, espressa da Golper T.A. nel 1998  prevede che il paziente venga sottoposto a schemi terapeutici tali che la somma della dose dialitica somministrata e della FRR dia un KT/V urea > 2.

L’utilizzo sempre più diffuso della dialisi peritoneale come metodica complementare nella terapia  dell’uremia cronica terminale ha spinto i nefrologi a considerare tale metodica come più idonea, rispetto all’emodialisi, ad adattarsi ad un trattamento dialitico precoce  e di tipo incrementale in quanto continua e pertanto più simile alla funzione depurativa renale, che non induce variazioni alterne dei volumi, efficace per le esigenze depurative con schemi di terapia flessibili e meno impegnativa per la vita sociale e lavorativa del paziente.

Inoltre la dialisi peritoneale, presenta aspetti che la fanno preferire all’emodialisi in quanto:

1. consente una più semplice gestione dell’approccio incrementale in quanto si possono utilizzare schemi di terapia più flessibili sia in CAPD che in APD.
2. la dialisi peritoneale è in grado di preservare più a lungo la funzione renale residua anche in virtù di un migliore e più costante controllo dei liquidi e delle alterazioni elettrolitiche.
3. migliore clearance delle medie molecole sia rispetto all’emodialisi che alla stessa dialisi peritoneale effettuata con tempi di sosta brevi o alla stessa APD.
4. non necessita di accessi vascolari.

Sebbene l’atteggiamento più idoneo sia pertanto quello di non procrastinare l’inizio della dialisi oltre l’insorgenza di una sintomatologia clinica, i fattori limitanti lo sviluppo di un approccio precoce ed incrementale dell’uremia con la DP sono ancora diversi.

1. Il primo ostacolo è rappresentato dal convincimento dello staff nefrologico che tale condotta sia quella più idonea nella gestione clinica del paziente uremico.
2. Il secondo ostacolo è rappresentato dalla necessità di un precoce riferimento del paziente al nefrologo (early referral).
3. Un altro fattore limitante è la necessità di uno stretto controllo delle condizioni cliniche e laboratoristiche del paziente al fine di mantenere sempre i targets minimi di adeguatezza dialitica con dosi dialitiche personalizzate.
4. Per ultima è la difficoltà di definire l’entità della dose dialitica da somministrare in corso di riduzione della FRR. Non ci sono dati che definiscono di quanto incrementare la dose dialitica a fronte di una riduzione della FRR. Definire il KT/Vurea della FRR come equivalente a quello ottenuto dall’ED o dalla DP ed incrementare ed  adeguare la dose dialitica somministrata fino a raggiungere il target minimo prefissato è sicuramente troppo semplicistico in quanto diverse sono le caratteristiche in termini depurativi della funzione renale propriamente detta e diversi gli outcomes dei pazienti con o senza FRR a parità di KT/V totale.
5. Infine un approccio di tipo precoce ed incrementale del trattamento dell’uremia con la DP può  comportare maggiori costi in quanto si anticipa di mesi e talvolta anche di anni l’inizio del trattamento dialitico in forma convenzionale.

Sarebbe utile, nella discussione sulla dialisi peritoneale incrementale, come uno dei topics del Convegno, riunire le varie esperienze e dare risposte sulla

1. valutazione delle varie tecniche di DP da utilizzare e le modalità di applicazione
2. modalità del declino della funzione renale residua, lo stato nutrizionale e gli outcomes in gruppi di pazienti avviati al trattamento dialitico peritoneale con diversi target di KT/V_urea all’inizio del trattamento
3. correlazione tra outcomes e valori di depurazione globale ottenuti con diversi livelli di funzione renale residua e di dose dialitica somministrata.
4. gestione del paziente avviato ad un programma di dialisi peritoneale incrementale con valutazione di eventuali problematiche correlate alla gestione del catetere e delle complicanze correlate, al recupero sociale e lavorativo, al rapporto costo/benefici di tale scelta terapeutica.